原告：______________，男，_____________年_____月出生，_____族，__________人，法定代理人：____________

原告：______________，男，_____________年_____月出生，_____族，__________人，法定代理人：______________,男，成年，系原告的父亲现住__________市__________区_______________。

代理人联系电话：_________________

被告一：______________，男，_____________年生，_____________人，身份证号码：_________________

现住：______________区__________镇_______________联系电话：_________________、________________

被告二：______________地址：______________区__________镇_______________联系电话：__________________、_________________、________________

被告三：______________保险股份有限公司__________分公司法定代表人：______________，职务：_________________总经理住址：_________________联系电话：_____________

请求事项：_________________

1、判令被告支付医疗费元;

2、判令被告支付残疾赔偿金元;

3、判令被告支付护理费元;

4、判令被告支付住院伙食补助费元;

5、判令被告支付必要的营养费元;

6、判令被告支付后续治疗费元;

7、判令被告支付住宿费元;

8、判令被告支付交通费元;

9、判令被告赔偿原告精神损失费元;

10、判令被告支付伤残鉴定费元;

以上各项费用合计人民币元，判令由三被告承担连带清偿责任;

11、判令由被告承担本案诉讼费。