本人_______________(签字并且按手印，身份证号码：_________________00000000000000)，已于_____________

本人_______________(签字并且按手印，身份证号码：_________________00000000000000)，已于_____________年__________月__________日收取_______________(身份证号码：_________________00000000000110)因为清偿债务的原因，送来的钱款人民币_______________元(数字大写)，双方债权债务关系得以清除，原先借条或者欠条作废。至此，双方之间不再存在其他任何债权债务关系，立字为据。码：_________________00000000000000)，已于_____________年__________月__________日收取_______________(身份证号码：_________________00000000000110)因为清偿债务的原因，送来的钱款人民币_______________元(数字大写)，双方债权债务关系得以清除，原先借条或者欠条作废。至此，双方之间不再存在其他任何债权债务关系，立字为据。

____ 年 _____ 月 _____ 日