贵公司职工_______________之(直系亲属)_______________因病于__________年__________月__________日逝世

贵公司职工_______________之(直系亲属)_______________因病于__________年__________月__________日逝世，其在治丧期间尽孝三天，亡人以入土为安。

特此证明村委会(盖章)

镇人民政府(盖章)