类别：_________________初步审定号：_________________初步审定公告期：_________________初步审定公告日期：___

类别：_________________

初步审定号：_________________

初步审定公告期：_________________

初步审定公告日期：_________________

被异议人名称：_________________

被异议人地址：_________________

邮政编码：_________________

被异议人代理组织名称：_________________

异议人名称：_________________

异议人地址：_________________

邮政编码：_________________

联系人：_________________

电话(含地区号)：_________________

传真(含地区号)：_________________

异议人代理组织名称：_________________

异议申请人章戳(签字)：_________________代理组织章戳：_________________

代理人签字：_________________

________年________月________日