申请人：_________________性别______出生年月_____________身份证(其他有效证件)号码___________________工作

申请人：_________________性别______出生年月_____________

身份证(其他有效证件)号码___________________

工作单位___________________

住所_____________

邮政编码_____________电话________________

[(法人或者其他组织)名称_____________

住所_____________

邮政编码_____________电话________________

法定代表人或者主要负责人姓名_______________职务_______________]

委托代理人：

姓名_______________电话_________________

被申请人：_________________

行政复议请求：_________________。

事实和理由：_____________

此致

________________(行政复议机关)

申请人：______________

_____年_____月_____日