上诉人：______________，女，________年____月____日生，汉族，住址：_________________电话：____________

上诉人：______________，女，________年____月____日生，汉族，住址：_________________电话：_____________

被上诉人：______________，男，________年____月____日生，汉族，住址：_________________电话：_____________

上诉人因_______________一案，不服(高法1988年解释上诉状应写明上诉人收到裁判文书的时间，宜写在此处——华氏注)_______________人民法院__________年_____月_____日()字第__________号刑事判决(或裁定)，现提出上诉。

诉讼请求：_________________

1、请求依法撤销_______人民法院(20_______)_____民初字第_____号民事判决书

2、本案一、二审案件受理费由被上诉人承担。

事实与理由：_________________

此致

__________人民法院

具状人：______________

_____年_____月_____日