申请人：_________________(写明姓名、名称、联系方式、住所地等基本情况)。申请人_______________与_______________因

申请人：_________________(写明姓名、名称、联系方式、住所地等基本情况)。

申请人_______________与_______________因机动车交通事故责任纠纷一案，已于年月日向你院提起诉讼。现因申请人无力支付医疗费用可能导致延误治疗，申请对医疗费先予执行。现将案件事实、理由和具体请求目的分述如下：_________________

请求事项：_________________

依法先予执行医疗费用元;

事实与理由：_________________

……

此致

_______________人民法院

申请人：_________________

____ 年 _____ 月 _____ 日