原告：_________________地址：_________________电话：_________________被告：_________________

原告：_________________地址：_________________电话：_________________

被告：_________________地址：_________________电话：_________________

离婚(民事)诉讼请求：_________________

1、___________________

2、___________________

3、___________________

事实和理由：_________________

___________人民法院

申诉人：_____________

__________年_____月_____日

本诉状副本______份。

其它证明文件_____份。