赔偿请求人：_________________。赔偿义务机关：_________________。法定代表人：________________。________

赔偿请求人：_________________。

赔偿义务机关：_________________。

法定代表人：________________。

_______________因_______________

申请目的：

事实理由：

此致

_______________人民法院

附：_________________

赔偿请求人_______________(签名或盖章)

_____________年__________月__________日