姓名：_________________性别：_________________民族：_________________出生：_________________

姓名：_________________性别：_________________民族：_________________出生：_________________身份证号：_________________住址：_________________

系_______________市公安局区分局派出所辖区内居民，经审查，无受刑事处罚的记录。

特此证明。

__________派出所(公安局盖章)

___________年______月_____日