申请人：_________________，性别：_____，年龄：_____，职业：______，地址：_________________被申请人：_____

申请人：_________________，性别：_____，年龄：_____，职业：______，地址：_________________

被申请人：_________________，地址：________________

法定代表人姓名：________________，职务：________________。

申请人因不服被申请人_______年_______月_______日作出的_________________具体行政行为，向_________________机关提出行政复议中第一次提出的请求，要求_________________。

事实及理由：_________________

此致

(受理复议申请的行政机关)

申请人：_________________(签名或盖章)

_______年_______月_______日

附：1.申请书副本_________________份;

2.证据_________________份。