反诉人(本诉被告):_________________。地址:_________________省__________市__________街_________
反诉人(本诉被告):_________________。地址:_________________省__________市__________街__________号。
法定代表人:_________________
被反诉人(本诉原告):_________________。地址:_________________省__________市__________街__________号。
法定代表人:__________________________,
反诉请求
事实与理由
此致
_______________区人民法院
反诉人:_________________
__________年_____月_____日