立协议人：_________________男方：_________________女方：_________________男方_______________与

立协议人：_________________

男方：_________________

女方：_________________

男方_______________与女方_______________现因夫妻感情彻底破裂自愿离婚，经双方商定，对有关事项达成以下协议：_________________

一、双方婚生女_____________由男方抚养，女方每月___________日前支付共计__________元人民币抚养费。女方每月逢双周周六上午九点到男方处接孩子探视，于当日下午七点之前送回男方住处。

二、双方共同财产分割方案如下：_________________

夫妻双方共有的位于上海市______路______弄______号__________室房屋登记在双方名下，系双方共同财产。现双方约定：_________________

离婚后，该套房屋归男方所有，女方配合男方办理产权变更登记手续。因办理产权变更登记手续所应支付的一切税费由男方承担。

为保障子女的居住和生活环境，女方放弃该套房产的共同财产分割折价款。

三、女方自愿自筹_______________元人民币作为父母义务抚养子女期间的医疗费用，若以上钱款不足以支付以上医疗费用，超出_______________部分，由男方承担。

四、双方各自名下的其它财产......

男方：_________________，女方：_________________

________年____月____日________年____月____日