被申请机关：________________申请事项：________________申请事由：_____________此致________________(

被申请机关：________________

申请事项：________________

申请事由：_____________

此致

________________(赔偿义务机关名称)

申请人：__________________

__________年__________月__________日

附：_________________1.书证________________份

2.物证________________份

3.证人证言_________________份

4.证人姓名：_________________

工作单位：_________________

住址：_____________