反诉人(本诉被告)：_________________。地址：_________________省__________市__________街_________

反诉人(本诉被告)：_________________。地址：_________________省__________市__________街__________号。

法定代表人：_________________

被反诉人(本诉原告)：_________________。地址：_________________省__________市__________街__________号。

法定代表人：__________________________，

反诉请求

事实与理由

此致

_______________区人民法院

反诉人：_________________

__________年_____月_____日