申请人：______________，性别_____，年龄_____，工作单位：_________________，住所_____________。被申请人：_

申请人：______________，性别_____，年龄_____，工作单位：_________________，住所_____________。

被申请人：_________________

某时某路段发生的_______________交通肇事一案已经贵队做出事故认定，被申请人_______________负全部责任。我作为被害人受到了医疗费__________元、误工费__________元的损失，依照《中华人民共和国道路交通安全法》等法律规定，现申请贵队责令其向我赔偿_____________元，以维护我的合法权利。

此致：_________________

_____________交通警察大队。

申请人：______________

_______年_______月_______日