上诉人:_________________被上诉人:_________________上诉人因一案,不服_________人民法院________年____月_
上诉人:_________________
被上诉人:_________________
上诉人因一案,不服_________人民法院________年____月____日(___)字第号,现提出上诉。
上诉请求:_________________
上诉理由:_________________
此致
人民法院
附:_________________本上诉状副本份
上诉人:_________________
_________年_____月_____日