原告：_________________名称，住所地法定代表人(或负责人)：_________________姓名，职务被告：_________________

原告：_________________名称，住所地

法定代表人(或负责人)：_________________姓名，职务

被告：_________________名称，住所地

法定代表人(或负责人)：_________________姓名，职务

案由：_________________

诉讼请求：_________________

事实与理由：_________________

证据和证据来源，证人姓名和住址

此致

_________________人民法院

具状人：_________________

___________年___________月___________日