原告：_________________姓名：______________性别：______________年龄：______________民族：______

原告：_________________姓名：______________性别：______________年龄：______________民族：______________职务：______________工作单位：______________住址：__________________电话：______________

被告：_________________姓名：______________性别：______________年龄：______________民族：______________职务：______________工作单位：______________住址：__________________电话：______________

诉讼请求：_________________

1、请求人民法院依法判令被告消除影响，恢复名誉，并在_____级刊物上公开向原告赔礼道歉;

2、要求被告赔偿原告精神损害抚慰金__________元;

3、要求被告赔偿原告经济损失__________元;

4、本案诉讼费用由被告承担。

此致

_______________人民法院

出具人：_______________

起诉日期_______________