号：_____________,住址：________________)由于_______________事情,于_________________年_____

号：_____________,住址：________________)由于_______________事情,于_________________年_______________月___________日亏欠________________

(债权人,身份证号：_____________,住址：________________)人民币________________元整(大写：_____________元).经双方协商,利息定为为人民币________________元整(大写：_____________元),债务人必须于_________________年_______________月___________日前将本金和利息清偿完毕.双方约定由债权人住所地人民法院(债权人住所地变更则管辖法院也变更)管辖因此债权债务关系产生的各项诉讼;债权人因为追偿此债务产生的律师费、诉讼费、仲裁费、交通费、误工费等费用或者是其他损失,由债务人承担.双方一致同意本协议具有强制执行效力。

特立此据!

债务人：_________________(签字且按手印)于_____________年_______________月___________日