原告：______________被告：______________被告：______________诉讼请求：_________________一、判令被告向

原告：______________

被告：______________

被告：______________

诉讼请求：_________________

一、判令被告向原告支付死亡赔偿金、丧葬费、精神损害赔偿费及其他合理费用共计_______________元;

二、本案诉讼费由被告承担;

事实与理由：_________________

_________________

各被告应根据法律规定和责任认定，承担其过错民事责任。

特依照法律规定提出诉讼，盼依法判决满足诉讼请求。

此致

___________人民法院

具状人： ___________

____ 年 _____ 月 _____ 日