原告：________________　　名称：_________________地址：_____________电话：_________________　　法

原告：________________

名称：_________________地址：_____________电话：_________________

法定代表人：________________

姓名：_____________职务：_________________

委托代理人：________________

姓名：________________性别：________________年龄：_________________民族：_________________职务：_________________工作单位：________________住址：_____________电话：_________________

被告：________________

名称：_________________地址：_____________电话：_________________

法定代表人：________________

姓名：_____________职务：_________________

诉讼请求：________________

事实和理由：_____________

此致___________人民法院

原告人：________________(盖章)

法定代表人：________________(签章)

__________年_____月_____日