上诉人(原审原告或被告)：_________________被上诉人(原审被告或原告)：_________________上诉人因__________一案，不服

上诉人(原审原告或被告)：_________________

被上诉人(原审被告或原告)：_________________

上诉人因__________一案，不服__________人民法院_____年_____月_____日(__________)__________字__________号民事判决(或判定)，现提出上诉。

上诉请求：_________________

上诉理由：_________________

此致

_______________人民法院

上诉人：______________

            年             月             日  

附：_________________

本上诉状副本份。