姓名_____________证件号码_____________档案编号_____________驾驶证芯编号___________驾驶证于__________

姓名_____________

证件号码_____________

档案编号_____________

驾驶证芯编号___________

驾驶证于___________年___________月___________日丢失，声明作废。上述情况属实，不存在以隐瞒、欺骗手段补领驾驶证行为，否则愿意承担法律责任。

本人郑重声明：自该日后由此驾驶证所引发的一切不当后果和此驾驶证办理的一切事务与本人无关。

特此声明!

声明人签字：_________________

_____年_____月_____日