原告(受害人(女儿/儿子))___________，性别________________，_____________年_____________月_______

原告(受害人(女儿/儿子))___________，性别________________，_____________年_____________月_____________日出生，_____________族，通讯地址：______________省_____________市_____________，联系电话：______________，邮政编码：______________

原告(受害人的配偶)，性别________________，_____________年_____________月_____________日出生，_____________族，通讯地址：______________省_____________市_____________，联系电话：______________，邮政编码：______________

被告________________，地址________________：_________________电话：___________________邮编：___________________

法定代表人_____________，职位________________

请求事项

1.确认被告医院在整个治疗、护理过程中存在医疗过错行为，判令被告赔偿原告损失_____________元;其中：_________________死亡赔偿金_____________元、丧葬费_____________元、被抚养人抚养费_____________元、精神损害赔偿金_____________万元、;以上各项共计：_________________元。

2.由被告承担本案的全部诉讼费用。

事实和理由

_____________

原告认为，根据《中华人民共和国民法通则》第一百零六条、第一百一十九条的规定，被告应当对此承担损害赔偿责任。

根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》的规定，要求被告赔偿原告死亡赔偿金_____________元、丧葬费_____________元、被抚养人抚养费_____________元;根据《最高人民法院关于民事侵权精神损害赔偿若干问题的解释》有关规定，原告还要求被告赔偿精神损害抚慰金_____________万元。以上各项损失共计_____________元。请求人民法院支持原告的诉讼请求。

此致

_____________省_____________市_____________区人民法院

附：_________________本诉状副本2份

证据材料 __________________ 份

起诉人：_________________

_____________年_____________月_____________日