__________，男(女)__________，__________年生，身份证号：___________________________，其户籍为我局管辖

__________，男(女)__________，__________年生，身份证号：___________________________，其户籍为我局管辖。

该同志于__________年因____________________(原因)将户籍地址由____________________(原来)变更为____________________(现在)。

____________________公安局户籍科

__________年_____月_____日