复议申请人:_________________,男/女_____,__________年__________月__________日出生,__________族
复议申请人:_________________,男/女_____,__________年__________月__________日出生,__________族,__________(写明工作单位和职务或者职业),住__________。联系方式:_________________。
法定代理人:_________________。委托诉讼代理人:________________(以上写明复议申请人和其他诉讼参加人的姓名或者名称等基本信息)
请求事项:_________________
撤销__________人民法院(__________)__________司惩__________号拘留/罚款/拘留并罚款决定。事实和理由:_________________
__________年__________月__________日,__________人民法院作出(__________)__________司惩__________号决定:_________________(写明决定结果)。
__________(写明申请复议的事实和理由)。
此致
__________人民法院
附:_________________人民法院(__________)__________司惩__________号决定书
复议申请人:________________
(签名或者公章)
__________年__________月__________日