_________________单位：兹证明_________系我所(村，或单位)农业(或非农业)户口，其本人____________年___月___日生人，

_________________单位：

兹证明_________系我所(村，或单位)农业(或非农业)户口，其本人____________年___月___日生人，性别，年龄，家庭成员状况，(家庭成员状况可以选择性陈述)。经济状况(按本证明的诉求目的进行简述。

特此证明

___________________________单位(章)

日期：________________