原告：______________，男/女，_____族，生于_______________年__________月__________日，住_________

原告：______________，男/女，_____族，生于_______________年__________月__________日，住_________________，身份证号码________________。

被告人：______________，男/女，_____族，生于_______________年__________月__________日，住_______________，身份证号码_____________。

诉讼请求：_________________

1、依法追究被告人_____________构成故意伤害罪的刑事责任;

2、请求被告人_____________因故意伤害原告人__________的身体，赔偿原告人_______________的经济损失合计人民币_____________元整。

事实与理由：______________

此致

_______________人民法院

具状人：_________________

_____年_____月_____日