立遗嘱人__________，男，__________岁，__________省__________县人，住本市__________街__________巷__

立遗嘱人__________，男，__________岁，__________省__________县人，住本市__________街__________巷_____号。

立遗嘱人：_________________

证明人：___________________(签名盖章)

__________(签名盖章)

代书人：_________________(签名盖章)