回避申请书申请人：_________________地址：_________________被申请人：______________，性别_____，______

回避申请书申请人：_________________地址：_________________

被申请人：______________，性别_____，__________人民法院民事审判庭助理案判员，在审理_______________诉申请人_______________纠纷一案中担任审判员。

请求事项及理由：_________________据悉，被申请人_______________与本案原告勾结。为避免本案不公正审理，根据《中华人民共和国民事诉讼法》第45条的规定，现申请_______________回避。请人民法院审查，更换审判员审理本案。

此致

_______________人民法院

申请人：_______________

_____________年__________月__________日