申请人：_________________、性别____________、年龄____________、职业____________、地址___________

申请人：_________________、性别____________、年龄____________、职业____________、地址____________、身份证号____________、联系电话____________。

被申请人：_________________、地址____________、法定代表人姓名____________、职务____________

第三人：_______________、地址____________、法定代表人姓名____________、职务____________

申请人对被申请人不服，于_____年_____月_____日向本机关提出行政复议申请，本机关依法已予受理。经申请人与被申请人协商，自愿达成如行政复议调解协议书：

__________________________________。

申请人同时撤回行政复议申请。本和解协议一式份，当事人各执一份，向本机关提交一份。

申请人：_________________(签字或者盖章)

被申请人：_________________(签字或者盖)

_____年_____月_____日

第三人：_________________(签字或者盖章)

_____年_____月_____日