申请人：______________，性别_____，年龄_____，工作单位：_________________，住所_____________。被申请人：_

申请人：______________，性别_____，年龄_____，工作单位：_________________，住所_____________。

被申请人：_________________，住所：_________________

法定代表人：_________________，职务：_________________

第三人：_________________，住所：_________________

委托代理人：_________________住所：_________________

申请人对被申请人__________不服，于_______年_______月_______日向本机关提出行政复议申请，本机关依法已予受理。经申请人与被申请人协商，自愿达成如下和解协议：_______________。

申请人同时撤回行政复议申请。本和解协议一式____份，当事人各执一份，向本机关提交一份。

申请人：_________________(签字或者盖章)被申请人：_________________(签字或者盖)

_______年_______月_______日_______年_______月_______日

第三人：_________________(签字或者盖章)