原告：_________________(姓名___________、性别、___________出生___________年___________月、民族、_

原告：_________________(姓名___________、性别、___________出生___________年___________月、民族、___________职业、___________住址、___________联系电话、___________身份证号___________)

被告：_________________(单位名称、___________住所地、___________法定代表人、___________职务、___________联系电话___________)

一、请求事项：_________________

1、请求法院确定原被告之间形成劳动关系。

2、要求被告给原告支付工资_____元。

3、要求被告按照国家规定给予原告缴纳养老、医疗、工伤、生育等保险金。

4、要求被告给原告支付一次性经济补偿金_____元。

5、诉讼费用由被告承担。

二、事实和理由：_________________

1、写明被告单位的住所地、单位性质、原告何时在被告单位工作及从事的工种。

2、写明原被告是否签订《劳动合同》。

3、写明被告与原告解除劳动关系的原因和目的，被告未按《劳动法》有关规定向原告支付工资及福利的事实。

4、根据《劳动法》有关规定，请求法院支持原告的诉讼请求。

此致

______人民法院

具状人：_________________(签字或盖章)

年__________月__________日