__________监区：我是_______________(申请人)姓名，的因________________(罪名)被判处__________刑_____年

__________监区：

我是_______________(申请人)姓名，的因________________(罪名)被判处__________刑_____年，现因心脏病(病名或原因)，根据《中华人民共和国刑事诉讼法》相关规定，特申请保外就医。

申请人：_________________(签字)

_____________年_____月_____日