甲方：_________________乙方：_________________(工亡职工的父母，配偶和成年子女)身份证号：_________________乙

甲方：_________________

乙方：_________________(工亡职工的父母，配偶和成年子女)

身份证号：_________________

乙方的亲属___________________于_____________年_____________月进入甲方单位工作，其间于_____________年_____________月发生工伤过世。现工伤处理达成如下协议：_________________

1.补偿金计算：_________________丧葬补助金，按照上一年职工月平均工资_____________个月的标准计发;一次性工亡补助金，标准为工亡职工本人工资_____________个月的金额。供养直系亲属抚恤金。

2.补偿金额：_________________经双方协商，甲方一次性补助乙方及乙方家属人民币_____________万元。

3.支付时间：_________________在本协议签订当天，由甲方一次性付给乙方，乙方父母，配偶和成年子女均需在收款单上签字确认。

4.其他责任：_________________甲方支付上述款项后乙方无其他的义务，乙方不得以任何理由向甲方提出任何要求，

5.协议文本：_________________本协议一式三份，甲乙双方各执一份.另一份由甲方法律顾问备档。

甲方(签章)：_____________

_____________年_____________月_____________日

乙方(签章)：_____________

_____________年_____________月_____________日