申请人：______________，女，________年____月____日生，汉族，住址：_________________电话：____________

申请人：______________，女，________年____月____日生，汉族，住址：_________________电话：_____________

被申请人：______________，男，________年____月____日生，汉族，住址：_________________电话：_____________

申请事项：_________________

事实与来由：_________________

此致

忠县人平易近法院

申请人：______________

_____年_____月_____日