申报人：_____________公司地址：________________法定代表人：_____________被申报人：________________公司

申报人：_____________公司

地址：________________

法定代表人：_____________

被申报人：________________公司(破产企业)

申报债权数额：_________________人民币_________________万元

申报的事实和理由：

_______________年_______________月_______________日，申报人与被申报人签订_____________合同。申报人依约完全履行了合同，但被申报人严重违约，至今只履行一部分，绝大部分没有履行。至_______________年_______________月_______________日，共欠申报人人民币本金___________万元，利息_______________万元，共计________________万元。其中，被申报人于_______________年_______________月_______________日的还款已经扣除。

申报人计息依据为双方签订的合同(或人民法院判决书、调解书)。

申报人计息公式是：_____________。如果被申报人破产，申报人将追加申报日至破产宣告日期间的利息。

特此申报。

此致

_____________人民法院(受理破产案件人民法院)

申报人：_________________公司

___________年___________月___________日