本人_____________于_____年_____月_____日至_____年_____月_____日期间向_____人(_____公司)购买_______

本人_____________于_____年_____月_____日至_____年_____月_____日期间向_____人(_____公司)购买________________，所涉总货款为_____________元，已支付_____元，还欠__________元，本人承诺于_____年_____月_____日前还清货款，特立此据，以资证明。

欠款人：_________________

_______年_______月_______日