出据人：_________________(姓名)_____________;(性别)__________;(年龄)__________岁;(民族)______

出据人：_________________(姓名)_____________;(性别)__________;(年龄)__________岁;(民族)__________;(籍贯)_________________;(职业)_____________;身份证号：________________________________;联系电话：________________;现出据人依据

______年______月______日