反诉人(本诉被告)：__________________________住所地：______________法定代表人：_________________职务：

反诉人(本诉被告)：__________________________

住所地：______________

法定代表人：_________________职务：_________________

被反诉人(本诉原告)：_____________________________有限公司

住所地：_________________太原市_____________区_______________

法定代表人：______________职务：_________________

此致

________人民法院

申请人：_________________

日期：_________________