反诉人(本诉被告)：_________________地址：_________________法定代表人：_________________委托代理人：____

反诉人(本诉被告)：_________________

地址：_________________

法定代表人：_________________

委托代理人：_________________

被反诉人(本诉原告)：_________________

地址：_________________

法定代表人：_________________

反诉请求：_________________

1、判令被反诉人赔偿损失_____元(暂计至起诉之日，后续损失将按实际追加请求);

2、反诉诉讼费用由被告承担。

事实和理由：

此致

_____人民法院

申请人：________________

___________年_______月_____日