行政复议申请书申请人：_________________姓名_______________性别______出生年月_____________身份证(其他有效证件

行政复议申请书

申请人：_________________姓名_______________性别______出生年月_____________

身份证(其他有效证件)号码___________________

工作单位________________

住所________________

邮政编码_____________电话_____________

(法人或者其他组织)名称_________________

住所_____________

邮政编码_____________电话_____________

法定代表人或者主要负责人姓名_______________职务_______________

委托代理人：_________________姓名_______________电话_______________

被申请人：_________________名称_____________

行政复议请求：_________________

事实和理由：________________

此致

________________(行政复议机关)

附件：

1、申请书副本份

2、申请人身份证明材料复印件

3、其他有关材料份

4、授权委托书(有委托代理人的)

申请人：_________________(签名或者盖章)

_______________年_______________月_______________日