__________监狱：服刑人员_______________，服刑前家住__________街道__________路__________号，共有家庭成员_

__________监狱：

服刑人员_______________，服刑前家住__________街道__________路__________号，共有家庭成员__________人，其中老人_____人，未成年人_____人，年总收入_______________元，确为贫困户。

特此证明。

__________街道办事处__________居委会

__________年__________月__________日