上诉人：______________，女，________年____月____日生，汉族，住址：_________________电话：____________

上诉人：______________，女，________年____月____日生，汉族，住址：_________________电话：_____________

被上诉人：______________，男，________年____月____日生，汉族，住址：_________________电话：_____________

上诉人因不服_______人民法院(20_______)_____民初字第_____号民事判决书，现依法提出上诉。

上诉请求

1.撤销永_______________人民法院(20xx年)永刑初字第号刑事判决书。

2.改判被告人不构成犯罪，不承担刑事责任。

事实与理由

此致

__________人民法院

具状人：______________

_____年_____月_____日