申请人：_______________________________住所：_________________________________电话：______

申请人：_______________________________

住所：_________________________________

电话：__________________传真：_______________

法定代表人：_________________职务：______________

委托代理人：________________单位：_________________

被申请人：_________________________

住所：___________________________

电话：_____________传真：________________

法定代表人：____________职务：_______________

委托代理人：______________单位：____________

_____请求：1、__________________

2、_________________________

事实与理由：_____________________________

此致

深圳_____委员会

申请人：（盖章）

法定代表人：（签字）