反诉人(本诉被告)：________________，住所：________________法定代表人：_________________职务：________

反诉人(本诉被告)：________________，住所：________________

法定代表人：_________________职务：_________________董事长

被反诉人(本案原告)：________________，住所：________________

法定代表人：_________________职务：_________________董事长

反诉人与被反诉人租赁合同纠纷一案，反诉人现依法提起反诉。

反讼请求：_________________

事实与理由：_________________

此致

________人民法院

反诉人 ：_________________

日期：_________________