原告：_________________性别：_________________出生时间：_________________民族：_______________

原告：_________________性别：_________________出生时间：_________________民族：_________________

工作单位：_________________电话：_________________

住址：_________________邮政编码：_________________

被告：_________________(全称)电话：_________________

法定代表人姓名：_________________职务：_________________

单位地址：_________________邮政编码：_________________

案由：_________________

诉讼请求：_________________(写明：_________________请求的目的和要求)

起诉事实和理由：_________________(简要写明：_________________原、被告之间的争议内容，包括发生纠纷的时间、地点、原因并阐明起诉的理由和根据)

此致

___________人民法院

具状人： ___________

____ 年 _____ 月 _____ 日