申请人：______________性别：_________________出生年月：______________年_____月_____日民族：_______

申请人：______________性别：_________________出生年月：______________年_____月_____日民族：______________住址：______________

请求事项：_________________

请求对右手骨折构成的残疾等级进行鉴定。

事实与理由：_________________

1、_______________

2、_______________

申请人诉__________等因故意伤害一案，已经由人民法院立案审理，为准确计算残疾赔偿金的数额，特申请人民法院委托相关部门对申请人的伤情进行鉴定。

此致

__________市__________人民法院

_____________年_____月_____日