申请人：_________________[姓名]、[性别]、[年龄]、[民族]、[籍贯]、[职业]、[工作单位]、[住址]1.申请行政复议要求：申请人因[单击

申请人：_________________[姓名]、[性别]、[年龄]、[民族]、[籍贯]、[职业]、[工作单位]、[住址]

1.申请行政复议要求：

申请人因[单击此处输入原决定(裁定或通知)]一案，不服[单击此处输入原人民法院(人民检察院或公安机关)名称]于[单击此处输入原决定(裁定或通知)书时间(年/月/日)]字第[单击此处输入决定(裁定或通知)书的编号]号行政处罚决定，现提出复议申请。

2.事实和理由：_________________

[单击此处输入事实和理由]

此致

[人民法院名称]

申请人(签字或盖章)：_________________

日期：_________________

附件：_________________[单击此处输入附件内容]